Unterschied Gesetzliche und Private Krankenversicherung

So funktioniert die Private Krankenversicherung 

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist eine Gesundheitsabsicherung nach dem Kostenerstattungsprinzip. Die Patientin schließt mit dem Behandler einen Behandlungsvertrag und eine Kostenvereinbarung und begleicht die Rechnung. Die reicht sie dann bei ihrer Privaten Krankenversicherung ein, die die Kosten je nach Vertrag ganz oder teilweise – etwa nach Abzug einer Selbstbeteiligung – erstattet. Nur in seltenen Fällen wird von dem Kostenerstattungsprinzip abgewichen, wenn etwa die PKV und eine stationäre Einrichtung die Kosten für Aufenthalt und Behandlung direkt miteinander abrechnen. 

So funktioniert die Gesetzliche Krankenversicherung 

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist dagegen eine Gesundheitsabsicherung nach dem sog. Sachleistungsprinzip. Die Versicherten erhalten diese Sachleistung in Form einer Behandlung durch die Ärzte und Krankenhäuser, die die Kosten dann mit den Gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Nur in seltenen Fällen wird von diesem Sachleistungsprinzip abgewichen, wenn etwa Gesetzliche Kassen die Kosten für bestimmte Medikamente oder für Vorsorgemaßnahmen wie die Zahnprophylaxe erstatten. 

Vergleich von Leistungen und Kosten 

Wer sich für die Gesetzliche Krankenkasse (GKV) entscheidet, zahlt einen Beitragssatz von 14,6 Prozent. Bei Angestellten teilen sich diesen Beitragssatz Arbeitnehmer und Arbeitgeber in Höhe von jeweils 7,3 Prozent. Außerdem wird ein Zusatzbeitrag fällig, den die Kassen entsprechend ihrer finanziellen Situation individuell festlegen und der noch einmal bis zu knapp 2 Prozent ausmachen kann – diesen teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer ebenfalls. Erhoben werden die Beiträge bis zur Beitragsbemessungsgrenze von aktuell 4.987,50 Euro im Monat (Jahresbeitrag 59.850 Euro für 2023). Für Einkünfte über dieser Grenze werden keine Kran­ken­ver­si­che­rungsbeiträge fällig, der Beitrag ist dann bei Gutverdienern gedeckelt.

Beitragssätze gibt es bei der Privaten Krankenversicherung nicht. Die Beitragshöhe der PKV bemisst sich – einkommensunabhängig – nach den gewählten Leistungen, dem Alter bei Vertragsbeginn, der Höhe der vereinbarten Selbstbeteiligung und möglichen Vorerkrankungen. Auch bei Privatversicherten trägt der Arbeitgeber die Hälfte der Beiträge, aber niemals mehr, als bei einem gesetzlich Versicherten zu zahlen wäre. 

Vorteile und Nachteile von PKV und GKV

Vorteile der PKV

Die Private Krankenversicherung bietet in vielen Bereichen deutlich bessere und umfangreichere Leistungen. Im ambulanten Bereich sind etwa alternative Behandlungsmethoden mit abgesichert, die Versicherten haben Zugang zu Privatärzten und bekommen in vielen Praxen deutlich schneller einen Termin. Im stationären Bereich können Privatversicherte Wahlleistungen im Krankenhaus in Anspruch nehmen, je nach Tarif kann die dentale Versorgung eine Kostenübernahme auch für Zahnersatz von bis zu 100 Prozent vorsehen. 

Nachteile der PKV

Zu einem Bumerang kann die PKV vorrangig dann werden, wenn die Beiträge so stark steigen, dass sie deutlich über denen der GKV liegen. Vor allem im Alter kann eine Private Krankenversicherung existenzbedrohend sein. Vermeiden lässt sich das nur dadurch, dass vom ersten Tag an über die gesetzlichen Rücklagen hinaus jeder Versicherte selbst Rücklagen bildet und etwa die Beitragsersparnis für das Alter in ein individuelles Sondervermögen überführt. Teuer wird es auch für Familien, wenn die Kinder privat versichert werden müssen, weil eine Familienversicherung wegen der Einkommensverhältnisse nicht möglich ist. Das ist vorwiegend der Fall, wenn ein Elternteil gesetzlich versichert ist und der andere privat und der Privatversicherte unabhängig vom Einkommen des GKV-Versicherten mehr als 5.500 Euro im Monat verdient oder allgemein mehr verdient als der Partner. 

Je nach Tarif und Versicherer besteht außerdem immer die Gefahr, dass medizinische Innovationen nicht mitversichert sind: Denn jeder Vertrag schreibt den Leistungsumfang verbindlich vor, Innovationsklauseln, die medizinische Weiterentwicklungen mitversichern, sind da eher selten. Die PKV ist vor allem für Menschen mit Vorerkrankungen meist verschlossen: Die Gesellschaften sehen eine Gesundheitsprüfung vor Vertragsschluss vor, die auch zu Antragsablehnungen führt, wenn den Versicherern die medizinische Vorgeschichte des Versicherten zu heikel ist.  

Vorteile der GKV

Das System der Gesetzlichen Kassen kennt die Familienversicherung, die je nach Einkommens- und Beschäftigungssituation eine beitragsfreie Mitversicherung des Partners und der Kinder bis zum Ende der Ausbildung ermöglicht. Eine solche Gruppenversicherung kennt die Private Krankenversicherung nicht – jedes Familienmitglied muss einzeln versichert werden und es werden Beiträge für jeden fällig. Auch ein Plus der GKV gegenüber der PKV: Die Gesetzlichen Kassen führen keine Gesundheitsprüfung durch und nehmen jeden auf!

Nachteile der GKV

Die Leistungen der GKV sind – anders als bei den Privaten Krankenversicherungen – nicht vertraglich vereinbart. Es kann also passieren, dass insbesondere Behandlungen oder Methoden aus dem Leistungskatalog gestrichen werden. Auch die Zusagen für freiwillige Zusatzleistungen – etwa für alternative Behandlungen oder die Kostenübernahme für die Zahnreinigung – können die Kassen jederzeit zurückziehen. 

Die GKV-Versicherten sind vor Beitragserhöhungen nicht geschützt: Denn die Gesetzlichen Kassen werden – das wird häufig vergessen – mit der Zeit auch teurer: Zum einen steigen die Beitragssätze und ggf. auch die Zusatzbeiträge, zum anderen wird die Beitragsbemessungsgrenze angepasst, die die Basis für die Beitragsberechnung ist. Bei Gutverdienern steigt damit auch der Einkommensanteil, der für die Berechnung der Beiträge herangezogen wird. 

Beitragsentwicklung in der PKV und der GKV

In beiden Versorgungssystemen steigen die Beiträge: Im gesetzlichen System setzen sich die Beiträge zusammen aus dem Beitragssatz, dem Zusatzbeitrag und dem Einkommen, das für die Berechnung des GKV-Beitrages herangezogen wird. Da diese Beitragsbemessungsgrenze regelmäßig steigt, müssen Gutverdiener mit regelmäßig steigenden Beiträgen rechnen. In den anderen Einkommensklassen schlagen steigende Beitragssätze zu Buche, die den Beitrag erhöhen. In den Jahren zwischen 2013 und 2023 betrug die Beitragssteigerung im Schnitt 3,4 Prozent pro Jahr. (Quelle: https://www.pkv.de/wissen/beitraege/warum-die-beitraege-steigen/)

In der PKV erhöhen sich die Beiträge natürlich auch: Die Versicherten müssen im Schnitt mit Steigerungen um die 3 Prozent rechnen, im Einzelfall können die Anpassungen allerdings auch deutlich höher liegen und schon mal 10 bis 20 Prozent betragen. Im Schnitt steigerten die Privaten Krankenkassen ihre Prämien in den Jahren 2013 bis 2023 um 2,8 Prozent pro Jahr. (Quelle: https://www.pkv.de/wissen/beitraege/warum-die-beitraege-steigen/)

Voraussetzungen für den Wechsel in die PKV 

Der Wechsel ist neben der Hürde der Gesundheitsprüfung vor allem an die Einkommenssituation und den Versichertenstatus gebunden. Ein Wechsel in die PKV ist möglich beim Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG), die 2023 66.600 Euro beträgt. Die JAEG legt fest, ab welchem Gehalt Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nicht mehr versicherungspflichtig in der GKV sind und in eine Private Krankenversicherung wechseln können. Selbstständige und Freiberufler haben jederzeit die Möglichkeit, in die PKV zu wechseln – eine Ausnahme besteht bei allen, die als Künstler nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz versicherungspflichtig sind. Sie bleiben in der GKV, erhalten aber auch einen Zuschuss von 50 Prozent zu ihrem GKV-Beitrag.

Kein Wechsel in die PKV – und trotzdem besser versichert? 

Wer nicht in die PKV wechseln möchte, um etwa die Familienversicherung in Anspruch nehmen zu können, der hat die Möglichkeit, seinen gesetzlichen Schutz mit Zusatzversicherungen auszubauen. Vor allem im stationären und dentalen Bereich für den Zahnersatz gibt es solche Zusatztarife, außerdem für alternative Behandlungsmethoden und Vorsorgeuntersuchungen. 

Zudem haben GKV-Versicherte die Möglichkeit, abweichend vom Sachleistungsprinzip die Kostenerstattung bei ihrer GKV zu wählen. Sie lassen sich dann als Privatpatient behandeln und bekommen von ihrer Gesetzlichen Kasse den Betrag erstattet, den die Kasse an den Behandler bezahlt hätte. Die Zusatzkosten für die privatärztliche Behandlung decken sie mit einem sog. Kostenerstattungstarif der GKV ab. So lässt sich eine optimale Wunsch-Versorgung sicherstellen, ohne von der GKV in die PKV wechseln zu müssen.